Приказ ББТС 13-од 02.06.2014 Об утверждении формы справки о дорожно-транспортном происшествии, выдаваемой Государственной автомобильной инспекцией Министерства внутренних дел Республики Беларусь по запросу страховой организации (Белорусского бюро по транспортному страхованию)

ПРИКАЗ БЕЛОРУССКОГО БЮРО ПО ТРАНСПОРТНОМУ СТРАХОВАНИЮ июня 2014 г. № 13-од

Об утверждении формы справки о дорожно- транспортном происшествии, выдаваемой Государственной автомобильной инспекцией Министерства внутренних дел Республики Беларусь по запросу страховой организации (Белорусского бюро по транспортному страхованию)

На основании пункта 193 Положения о страховой деятельности в Республике Беларусь, утвержденного Указом Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. № 530, в редакции Указа Президента Республики Беларусь от 14 апреля 2014 г. № 165 и Устава Белорусского бюро по транспортному страхованию, утвержденного Указом Президента Республики Беларусь от 1 декабря 1999 г. № 701, ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемую форму справки о дорожно-транспортном происшествии, выдаваемой Государственной автомобильной инспекцией Министерства внутренних дел Республики Беларусь по запросу страховой организации (Белорусского бюро по транспортному страхованию).

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 июля 2014 г.

Генеральный директор А.П.Авсейко

СОГЛАСОВАНО Министр внутренних дел Республики Беларусь

И.А.Шуневич 30.05.2014 УТВЕРЖДЕНО

Приказ

Белорусского бюро

по транспортному страхованию.06.2014 № 13-од



______________________________

(наименование страховой организации

или Белорусское бюро по транспортному

страхованию)

______________________________

(дата и номер запроса)



СПРАВКА



Дана в том, что __ ________________ 20__ г. в ____ ч ____ мин произошло дорожно- транспортное происшествие (далее – ДТП) с участием транспортных(ого) средств(а) (далее – ТС) в (на) ____________________________________________________

(место совершения ДТП) _____________________________________________________________________________

(обстоятельства совершения ДТП) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

1. Сведения о потерпевшем: 1.1.

(фамилия, собственное имя, отчество (при его наличии)



либо наименование потерпевшего, _____________________________________________________________________________

его место жительства (место пребывания) либо место нахождения) 1.2. Марка, модель ТС: ____________________________ регистрационный знак

номер кузова (шасси)

1.3. Страховое свидетельство (страховой полис, страховой сертификат) ______ № ___________ с __.__.20__ по __.__.20__ __________________________________ (серия) (срок действия) (наименование страховой организации)

1.4. Сведения о повреждениях ТС ________________________________________________

(характер механических повреждений ТС, _____________________________________________________________________________

обнаруженных при внешнем осмотре) _____________________________________________________________________________ 1.5. Перевозимый груз, иное имущество ___________________________________________

(наименование и количество _____________________________________________________________________________

перевозимого груза, иного имущества, если они были повреждены в ДТП, _____________________________________________________________________________

характер их повреждений, обнаруженных при внешнем осмотре) 1.6. Сведения о телесных повреждениях, причиненных потерпевшему в ДТП ___________ _____________________________________________________________________________

(характер телесных повреждений со слов потерпевшего или медицинских работников службы скорой _____________________________________________________________________________

медицинской помощи, если они находились на месте ДТП) _____________________________________________________________________________ 1.7. Водитель, управлявший ТС потерпевшего _____________________________________

(фамилия, собственное имя, _____________________________________________________________________________

отчество (при его наличии), место жительства (место пребывания) 2. Сведения о причинителе вреда: 2.1. __________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (при его наличии), _____________________________________________________________________________

дата рождения лица, причинившего вред в результате ДТП) 2.2. __________________________________________________________________________

(место жительства (место пребывания) лица, причинившего вред в результате ДТП, _____________________________________________________________________________

и номер его контактного телефона) 2.3. Водительское удостоверение _________________________________________________

(категории(й)



(серия) (номер) _____________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего водительское удостоверение, дата выдачи) 2.4. Марка, модель ТС: __________________________ регистрационный знак

номер кузова (шасси)

Марка, модель прицепа (полуприцепа): __________________________ регистрационный знак

2.5. Владелец ТС ______________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (при его наличии) физического лица _____________________________________________________________________________ либо наименование юридического лица, его место жительства (место пребывания) или место нахождения, _____________________________________________________________________________

указанное в свидетельстве о регистрации (техническом паспорте) ТС, и номер контактного телефона) 2.6. Страховое свидетельство (страховой полис, страховой сертификат) ТС ______ № ___________ с __.__.20__ по __.__.20__ __________________________________ (серия) (срок действия) (наименование страховой организации) Страховое свидетельство (страховой полис, страховой сертификат) прицепа (полуприцепа) ______ № ___________ с __.__.20__ по __.__.20__ __________________________________ (серия) (срок действия) (наименование страховой организации)

2.7. Сведения о повреждениях ТС ________________________________________________

(характер механических повреждений ТС, _____________________________________________________________________________

обнаруженных при внешнем осмотре) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2.8. Сведения о прохождении (об отказе от прохождения) освидетельствования для выявления состояния алкогольного опьянения и (или) состояния, вызванного потреблением наркотических, психотропных, токсических или других одурманивающих средств ______________________________________________________________________

(наименование организации здравоохранения, _____________________________________________________________________________

вынесенное заключение по результатам освидетельствования, отметка об отказе от прохождения _____________________________________________________________________________

освидетельствования, запись об отсутствии оснований для направления на освидетельствование) 2.9. Нарушены пункты ___________ Правил дорожного движения, ответственность предусмотрена частью ____ статьи ____ КоАП (УК), частью ___ статьи ____ КоАП (УК), частью ___ статьи ____ КоАП (УК). 2.10. ТС находилось в угоне на момент совершения ДТП _________________________________________

(да, нет, сведения отсутствуют) 2.11. Оставил место ДТП _______________________

(да, нет) _____________________________________________ (наименование органа внутренних дел, подразделения иного

государственного органа, проводящего проверку по ДТП)

___________________________________ _____________ ______________________ (должность сотрудника, заполнившего справку) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.