Постановление Минздрав РБ 109 20.12.2017 Об утверждении клинического протокола "Организация лечебного питания при белково-энергетической недостаточности" (детское население)

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

20 декабря 2017 г. № 109

Об утверждении клинического протокола «Организация лечебного питания при белково- энергетической недостаточности» (детское население)

На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О  здравоохранении»  в  редакции  Закона  Республики  Беларусь от 20 июня 2008 года,  подпункта  8.3  пункта  8  и  подпункта  9.1  пункта  9  Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1.Утвердить прилагаемый клинический протокол «Организация лечебного питания при белково-энергетической недостаточности» (детское население).

2.Настоящее постановление вступает в силу через пятнадцать рабочих дней после его подписания.

Министр        В.А.Малашко

 

УТВЕРЖДЕНО

Постановление

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

20.12.2017 № 109

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Организация лечебного питания при белково-энергетической недостаточности» (детское население)

ГЛАВА 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к организации лечебного питания пациентов с белково-энергетической недостаточностью в возрасте от 0 до 18 лет (далее, если не указано иное, – пациенты).

2.Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных в Законе Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь  от  20 июня 2008 года, а также следующие термины и определения:

белково-энергетическая недостаточность (далее – БЭН) – алиментарно-зависимое заболевание, индуцируемое длительным и/или значительным недостатком питания (преимущественно белковым и/или энергетическим) и проявляющееся дефицитом массы тела и/или замедлением линейного роста, задержкой физического развития и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта, других органов и систем;

пищевая продукция энтерального питания – жидкая или сухая (восстановленная до готовой к употреблению) пищевая продукция диетического лечебного или диетического профилактического питания, предназначенная для перорального употребления непосредственно или введения через зонд при невозможности обеспечения потребности организма в пищевых веществах и энергии обычным способом;

энтеральное питание – вид лечебного питания, при котором питательные вещества вследствие невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем вводятся в виде пищевой продукции энтерального питания через рот, зонд или стому;

сиппинг – пероральное потребление пищевой продукции энтерального питания в жидком виде;

постконцептуальный возраст недоношенных новорожденных – это сумма гестационного и постнатального возраста;

скорригированный возраст недоношенных детей – это разница между фактическим возрастом в неделях и недостающими до доношенного срока (40 недель) неделями гестации;

медиана – значение варьирующего признака, приходящееся на середину ряда, расположенного в порядке возрастания или  убывания  числовых  значений  признака, т.е. величина изучаемого признака, которая находится в середине упорядоченного вариационного ряда;

среднее значение – сумма всех значений переменной, делённая на количество значений;

z-scores – переменная, соответствующая количеству стандартных  отклонений (далее – СО) относительно медианы; число z-score рассчитывается по формуле: показатель пациента минус медиана показателя контрольной (эталонной) группы, деленное на стандартное отклонение в эталонной популяции; медиана эталонной популяции соответствует «0» z-score (50-й центиль), z-score, или СО, равное «–3», соответствует 0,1-му центилю, z-score, или СО, равное «–2», – 2,3-му центилю, z-score, или  СО,  равное  «–1»,  соответствует  15,9-му  центилю,  z-score,  или  СО,  равное  «+1», – 84,1-му центилю, z-score, или СО, равное «+2», – 97,7-му центилю, z-score, или СО, равное «+3», – 99,9-му центилю.

ГЛАВА 2 КЛАССИФИКАЦИЯ БЭН

3.В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10), белково- энергетическая недостаточность кодируется следующими кодами:

E43 Тяжелая белково-энергетическая недостаточность; E44.0 Умеренная белково-энергетическая недостаточность; E44.1 Легкая белково-энергетическая недостаточность;

E45 Задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью (низкорослость (карликовость), задержка роста, задержка физического  развития вследствие недостаточности питания);

E46 Белково-энергетическая недостаточность неуточненная; E64.0 Последствия белково-энергетической недостаточности.

4.Клиническая классификация БЭН:

4.1.Формы БЭН:

острая – проявляется дефицитом массы тела к росту;

хроническая – характеризуется задержкой физического развития, задержкой роста, низкорослостью относительно возраста, с дефицитом или без дефицита массы тела;

4.2.Степени тяжести БЭН: легкая, средняя, тяжелая;

4.3.Классификация БЭН с учетом данных антропометрии:

Формы БЭН	Критерии	Числовые значения критериев	Степень тяжести	МКБ 10
Острая	z-score, СО вес/рост z-score, СО ИМТ1/возраст	–2 < z-score/СО < –1	легкая	Е 44.1
		–3 < z-score/СО < –2	средняя	Е 44
		z-score/СО < –3	тяжелая	Е 43
Хроническая	z-score рост/возраст	–3 < z-score/СО < –2	средняя	Е 45
		z-score/СО < –3	тяжелая

 

                        _

1 – Индекс массы тела.

ГЛАВА 3

ЭТИОЛОГИЯ БЭН

5.Этиологические факторы развития БЭН:

недостаточное по сравнению с индивидуальными потребностями ребенка поступление (потребление) пищи (алиментарное недоедание; нарушение жевания и глотания при нервных и психических заболеваниях; аномалии развития, травмы, опухоли челюстно-лицевой области, органов пищеварения и другое);

нарушение пищеварения и всасывания нутриентов (болезнь Крона, язвенный колит, целиакия,           синдром                короткой           кишки,   муковисцидоз,   аллергические               энтеропатии, нарушение                               транспорта                глюкозы-галактозы,    иммунодефицитные                   состояния, лимфангиоэктазии, хлоридная диарея, пороки развития тонкой и толстой кишки и другие); потеря  нутриентов  из  организма  при  патологии  органов  желудочно-кишечного тракта  (далее –  ЖКТ),  почек,  большой  площади  раневой  поверхности  (нефротический

синдром, профузная диарея, неукротимая рвота, кишечные свищи, ожоги);

синдром гиперметаболизма и гиперкатобализма (синдром системного воспалительного ответа, сепсис, печеночная, почечная недостаточность, гемато- и онкозаболевания, органные дисфункции, тяжелые травмы и другие).

5.1.Факторы риска БЭН у детей:

5.1.1.невозможность обеспечить пищевой рацион на 60–80 % от индивидуальной суточной потребности:

детям до 1 года – более 3 дней;

детям младшего возраста – более 5 дней;

детям старшего возраста и подросткам – более 10 дней;

5.1.2.общая суммарная длительность времени кормления более 4–6 часов в сутки.

ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА БЭН

6.Диагноз БЭН основывается на оценке антропометрических данных (масса тела, рост (длина тела), индекс массы тела) и результатах клинико-лабораторно- инструментальных исследований.

Индивидуальная оценка физического развития проводится на основании данных антропометрии, которые сравниваются со стандартными (нормативными, эталонными) величинами физического развития детей данной возрастно-половой группы.

В качестве стандартных величин для индивидуальной оценки физического развития ребенка используются стандарты (нормы) роста и развития детей Всемирной организации здравоохранения  (далее –  стандарты  ВОЗ)  и  стандарты  (нормы)  роста  Инструкции

«Центильные характеристики антропометрических и лабораторных показателей у детей в современный период», утвержденной Министерством здравоохранения  10.04.2009 (далее – «Центильные характеристики антропометрических и лабораторных показателей у детей в современный период»).

В стандартах ВОЗ антропометрические показатели оцениваются в z-score и центилях (стандарты ВОЗ имеются в свободном доступе как в виде программного средства ВОЗ Anthro и AnthroPlus для персональных компьютеров, так и в виде графиков  (карт)  и таблиц           (http://www.who.int/childgrowth/software/en/,           www.who.int/growthref/ru, www.who.int/growthref/en/).

В «Центильных характеристиках антропометрических и лабораторных показателей у детей с современный период» стандарты антропометрических показателей представлены в виде таблиц и графиков.

Для оценки физического развития детям от рождения до 60 месяцев жизни (5 лет) используются стандарты ВОЗ в виде программного средства ВОЗ Anthro (www.who.int/childgrowth/standards/ru).

Для оценки физического развития детям в возрасте от 5 до 18 лет используются стандарты ВОЗ в виде программного средства ВОЗ Anthro Plus или «Центильные характеристики антропометрических и лабораторных показателей у детей с современный период».

Пациентам старше 5 лет и ростом z-score рост/возраст «–2» и менее (ниже 2 СО) с учетом пола для диагностики БЭН на основании данных антропометрии определяется наличие   дефицита   веса   к   росту   (длине   тела)   на   основании   таблиц   А   37–39

«статистические характеристики массы тела и ИМТ в зависимости от длины тела» инструкции по применению «Центильные характеристики антропометрических и лабораторных показателей у детей в современный период». Дефицит веса к росту выражается числом стандартных отклонений.

7.Особенности оценки антропометрических данных при некоторых заболевания (состояниях):

7.1.При всех формах низкорослости (z-score рост/возраст «–2» и менее или рост на 2 СО ниже среднего) должны быть исключены эндокринопатии, патология костной системы, генетические и хромосомные заболевания, конституциональные особенности физического развития, семейная низкорослость, синдром позднего пубертата и другие;

7.2.Пациентам с церебральным параличом, патологическими установками и деформациями опорно-двигательного аппарата оценка физического развития проводится на основании измерения длин сегментов конечностей по расчетным формулам (приложение 1 к настоящему клиническому протоколу);

7.3.В случаях, когда вес тела не является объективным показателем физического развития (гидроцефалия, большая масса опухоли, асцит, выраженные отеки и другое), может быть измерена окружность средней трети плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом. Для оценки полученных результатов детям с рождения от 0 до 60 месяцев жизни (5 лет) используются стандарты ВОЗ в виде программного средства ВОЗ Anthro (www.who.int/childgrowth/standards/ru), для детей старше 5 лет – «Центильные характеристики антропометрических и лабораторных показателей у детей с современный период»;

7.4.Оценка физического развития недоношенных новорожденных до 50-ой недели постконцептуального возраста проводится в соответствии с диаграммами Фентона.

Антропометрические показатели считаются соответствующими гестационному возрасту, если они находятся на данной диаграмме между 10 и 90 перцентилем. После 50 недели постконцептуального возраста для оценки  данных  антропометрии используются стандарты ВОЗ (программное средство ВОЗ Anthro) и расчет производится на скорригированный возраст.

8.Диагноз БЭН основывается на данных антропометрии и клинико-лабораторно- инструментальных исследований.

Диагноз БЭН тяжелой степени устанавливается решением врачебного консилиума.

Пациентам с ростом z-scores рост/возраст «–2» и менее (СО рост/возраст «–2» и менее) антропометрическими критериями диагноза БЭН тяжелой степени (Е 43) являются показатели вес/рост менее 3 стандартных отклонений или z-scores вес/рост меньше «–3».

 

ГЛАВА 5

ДИЕТОТЕРАПИЯ БЭН

9.Диетотерапия БЭН направлена на предотвращение или уменьшение риска прогрессирования нутритивных нарушений, их стабилизацию и коррекцию, а также на восстановление показателей метаболизма, снижение тяжести осложнений, улучшение качества жизни, что определяются причинами развития и формой БЭН, степенью тяжести БЭН, сопутствующими состояниями и осложнениями.

Принципы диетотерапии:

диетотерапия осуществляется поэтапно;

на каждом этапе оценивается фактическое питание согласно пищевому дневнику или листу питания (не менее чем за 3 дня), анализируются причины развития и/или прогрессирования БЭН;

при наличии пищевой непереносимости, подтвержденной клинико-лабораторно- инструментальными методами обследования, из рациона исключаются причинно- значимые продукты (блюда на их основе) с последующей адекватной заменой;

лечебный рацион составляется с учетом потребности пациента в энергии и пищевых веществах, учитывая физиологическую возможность их усвоения в зависимости от периода (адаптации, репарации, оптимального питания) и этапа диетотерапии;

диетотерапия БЭН направлена на предотвращение или уменьшение риска прогрессирования нутритивных нарушений, их стабилизацию и коррекцию, а также на восстановление показателей метаболизма, снижение тяжести осложнений, улучшение качества жизни, что определяются причинами развития и формой БЭН, степенью тяжести БЭН, сопутствующими состояниями и осложнениями.

10.Этапы диетотерапии БЭН:

Iэтап – оптимизация рациона лечебного питания за счет натуральных продуктов, в учреждениях здравоохранения назначение дополнительного или индивидуального питания;

IIэтап – дополнение лечебного рациона пищевой продукцией энтерального питания; III этап – энтеральное питание пищевой продукцией энтерального питания;

IV этап – сочетанное энтерально-парентеральное или полное парентеральное питание.

По медицинским показаниям последовательность этапов диетотерапия может изменяться.

11.Характеристика этапов диетотерапии:

Iэтап – после оценки фактического питания осуществляется оптимизация лечебного рациона за счет натуральных продуктов; в учреждениях здравоохранения назначается лечебное питание в соответствии с возрастом и перечнем стандартных диет, норм среднесуточного набора продуктов питания для одного больного, утвержденных в установленном законодательством порядке, по показаниям – дополнительное или индивидуальное питание.

В состав рациона могут входить натуральные высококалорийные диетические продукты и блюда на их основе непромышленного выпуска, а также пищевая продукция промышленного выпуска для диетического лечебного, диетического профилактического питания.

Пациентам старше одного года жизни назначаются адаптированные молочные смеси, последующие смеси, продукты и блюда прикорма промышленного выпуска (на зерновой и зерно-молочной основе (безмолочные и молочные каши); на плодоовощной основе; на мясной основе; на рыбной основе; на растительной основе с мясом и на мясо- растительной основе; на растительной основе с рыбой; неадаптированные кисломолочные продукты для детского питания и другие);

IIэтап – при неэффективности I этапа диетотерапии рацион питания дополняется пищевой продукцией для энтерального питания.

Если на первом этапе использовались гипокалорийные и гипонитрогенные смеси, осуществляется перевод на изокалорические или гиперкалорические, изонитрогенные или гипернитрогенные смеси (с учетом возраста пациента);

IIIэтап –   при   неэффективности   II  этапа   назначается  энтеральное  питание  с использованием только пищевой продукции для энтерального питания;

IVэтап –              при        неэффективности         предыдущих    этапов,                выраженных    явлениях мальдигестии или мальабсорбции назначается энтерально-парентеральное питание.

При  наличии  противопоказаний  для  энтерального  питания  назначается  полное парентеральное питание.

12.Критерии неэффективности диетотерапии:

отсутствие у детей в возрасте до 2 лет увеличения роста или веса в течение одного месяца и более;

отсутствие у детей в возрасте старше 2 лет увеличение веса в течение двух месяцев и более;

прогрессирование симптомов недостаточности питания в виде потери массы тела более 2 % – за неделю, 5 % – за месяц или 10 % – за 3 месяца;

прогрессирование трофических нарушений.

13.Объем, способ введения, качественный и количественный состав продуктов для энтерального питания определятся индивидуально с учетом анализа  фактического питания, возраста, клинико-метаболического и нутритивного статуса, состоянием органов пищеварения пациента.

ГЛАВА 6

ОРГАНИЗАЦИЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

14.Показания для назначения энтерального питания:

угроза развития прогрессирующей трофической недостаточности из-за отсутствия возможности адекватного естественного питания;

нарушения жевания и глотания, пассажа пищи по пищеводу;

расстройства  центральной  нервной  системы,  в  результате  которых  развиваются нарушения пищевого статуса;

лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;

новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка; заболевания  ЖКТ:  болезнь  Крона,  синдром  мальабсорбции,  синдром  короткой

кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей; питание в пред- и раннем послеоперационном периодах;

травмы, ожоги, острые отравления; осложнения послеоперационного периода; инфекционные заболевания;

психические расстройства;

другие заболевания и состояния с риском развития БЭН.

15.Противопоказания для энтерального питания:

15.1.относительные противопоказания:

паралитическая  кишечная  непроходимость  (возможно  минимальное  энтеральное питание);

ферментативная фаза острого панкреатита (возможно при наличии еюнального зонда за связкой Трейтца);

частая рвота (рассмотреть возможность постановки назоеюнального зонда);

высокий             остаточный          объем  желудка                (рассмотреть       возможность   постановки назоеюнального зонда);

выраженные  явления  мальдигестии  и  мальабсорбции  (рассмотреть  возможность применения полуэлементных и элементных смесей);

15.2.абсолютные противопоказания для энтерального питания: шок любой этиологии;

анурия (при отсутствии острого замещения почечных функций); ишемия кишечника, перфорация кишечника;

продолжающееся острое ЖКТ кровотечение; механическая кишечная непроходимость;

наличие пищевой аллергии на компоненты пищевой продукции энтерального питания;

тяжелая  гипоксемия  (р02  менее  50  мм рт. ст.),  тяжелый   ацидоз   (рН < 7,2; рС02 > 80 мм рт. ст.)

ГЛАВА 7

ПИЩЕВАЯ ПРОДУКЦИЯ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

16.В качестве пищевой продукции для энтерального питания используются:

смеси для энтерального питания (приложение 2 к настоящему клиническому протоколу);

смеси для детей грудного и раннего возраста (для недоношенных и  (или) маловесных детей, адаптированные молочные смеси, начальные молочные смеси, последующие молочные смеси, смеси для детей раннего возраста на основе полных гидролизатов белка, смеси на основе аминокислот, антирефлюксные смеси (по содержанию белка и энергии смеси для питания детей грудного и раннего возраста относятся к гипокалорическим и гипонитрогенным);

пищевая продукция для питания спортсменов (назначается по решению врачебного консилиума).

ГЛАВА 8

ОРГАНИЗАЦИЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

17.Методы введения пищевой продукции для энтерального питания:

сиппинг – при сохранении глотательной функции и желании пациента принимать смесь, которую назначают как дополнения к лечебному рациону на основе натуральных продуктов, так и в качестве единственного источника питания;

зондовое питание – осуществляется в желудок или кишку через назогастральный, назодуоденальный, назоеюнальный зонды; гастро-, дуодено-, еюностомы, которые устанавливаются хирургическим или эндоскопическим способами.

18.Показания к зондовому питанию:

нарушение акта глотания (опасность аспирации);

невозможность питания в связи с поражением челюстно-лицевого аппарата; ИВЛ без существенных нарушений функции кишечника;

тяжелые и крайне тяжелые состояние пациента при частичной или полностью сохраненной функции кишечника;

атрезия пищевода; синдром короткой кишки; анорексия;

травма, сопровождающаяся выраженным катаболизмом; другие состояния, требующие полного энтерального питания.

19.Режим введения зондового питания:

длительный (непрерывный) – осуществляется в течении суток с выбором скорости и объема введения питания в единицу времени;

периодический (сеансовый), в том числе, в режиме ночного кормления – осуществляется в течении 4–6 часов и более с последующим перерывом, с выбором скорости введения и объема в единицу времени;

болюсный – осуществляется только в желудок до 6–8 раз в сутки осуществляется.

20.Длительное непрерывное и периодическое (сеансовое) энтеральное питание осуществляется с помощью насосов (программируется скорость, объем и длительность) или гравитационно (капельно).

Болюсное введение осуществляется как вручную (не менее 20–30 минут), так и с помощью насосов.

Режим введения зондового питания подбирается индивидуально.

С целью определения толерантности на начальном этапе смесь следует вводить с небольшого объема, низкой концентрации готовой смеси (не более 25 %), низкой скорости подачи с постепенным увеличением концентрации и объема при хорошей переносимости. При отсутствии противопоказаний в качестве начальной смеси используется стандартная полимерная смесь.

21.Расчет потребности в пищевых веществах и энергии для пациентов с БЭН:

21.1.Базовую энергетическую потребность (основной обмен) определяют по математическим формулам (приложение 3 к настоящему клиническому протоколу), действительный расход энергии (далее – ДРЭ) рассчитывают с учетом конверсионных коэффициентов; в период адаптации для расчета ДРЭ выбирается один (ведущий) конверсионный коэффициент. По медицинским показаниям ДРЭ определяется инструментальными методами.

Оптимальное соотношение макронутриентов в лечебном рационе определяется с учетом энергетической потребности и клинико-метаболического статуса пациента (приложение 3 к настоящему клиническому протоколу);

21.2.Пациентам с острой БЭН легкой степени для расчета питания используются нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Республики Беларусь, утвержденные в установленном порядке;

21.3.Расчет потребности в энергии и белке в начале диетотерапии осуществляется на фактическую массу тела пациента, а после хорошей адаптации (постепенно) – на долженствующую.

22.Общий объем жидкости определяется расчетным методом (приложение 3 к настоящему клиническому протоколу) с учетом степени дегидратации, температуры окружающей среды, влажности, диуреза, ее содержания в готовых продуктах для энтерального питания, а также количества, используемого для промывания зондов и стом.

23.Расширение лечебного рациона осуществляется постепенно после достижения стабилизации состояния или восстановления возможности оптимального питания естественным путем; по медицинским показаниям рацион дополняется продуктами для энтерального питания методом сиппинга.

Приложение 1

к клиническому протоколу

«Организация лечебного питания при белково-энергетической

недостаточности (детское население)»

Расчет длины тела пациентам с патологическими установками и деформациями опорно-двигательного аппарата на основании длины сегментов конечностей

1.Измерения производят на менее деформированной конечности; по выбранному сегменту в дальнейшем осуществляется мониторинг длины тела.

2.Расчет длины тела на основании длины сегментов конечностей по формулам:

2.1.По длине плеча (мальчики и девочки до 12 лет):

Рост (см) = 4,35 х ДП + 21,8,

где ДП – длина плеча в см;

2.2.По длине предплечья (пациенты от 5 до 18 лет):

мальчики – Рост (см) = 4,605 х ДПрп + 1,308 х Возраст + 28,003; девочки – Рост (см) = 4,459 х ДПрп + 1,315 х Возраст + 31,485,

где ДПрп – длина предплечья в см, возраст – в годах;

2.3.По длине голени (мальчики и девочки до 12 лет):

Рост (см) = 3,26 х ДГ + 30,8,

где ДГ – длина голени в см;

2.4.По высоте колена (мальчики и девочки до 12 лет):

Рост (см) = 2,69 х ВК + 24,2,

где ВК – высота колена в см;

2.5.По высоте колена (пациенты от 12 до 18 лет):

мальчики – Рост (см) = 2,22 х ВК + 40,54; девочки – Рост (см) = 2,15 х ВК + 43,21,

где ВК – высота колена в см.

Приложение 2

к клиническому протоколу

«Организация лечебного питания при белково-энергетической

недостаточности (детское население)»

Классификация смесей для энтерального питания

Классификация смесей для энтерального питания:

1.По химическому составу:

полимерные (без пищевых волокон, содержащие пищевые волокна) элементные и полуэлементные;

метаболически направленные (при сахарном диабете и стрессорной гипергликемии; при печеночной, почечной, дыхательной недостаточности; при иммунодефицитах);

модульные.

2.По содержанию энергии: изокалорические (1 мл – 1 ккал); гипокалорические (1 мл < 1 ккал); гиперкалорические (1 мл > 1 ккал).

3.По содержанию белка: изонитрогенные (35–50 г/л); гипонитрогенные (менее 35 г/л); гипернитрогенные (более 50 г/л).

4.По физическим свойствам: сухие (порошкообразные);

жидкие, готовые к употреблению (эмульсии, суспензии).

5.По осмолярности: изоосмолярные (280–310 мосм/л);

гипоосмолярные (менее 280 мосм/л); гиперосмолярные (более 310 мосм/л).

 

Приложение 3

к клиническому протоколу

«Организация лечебного питания при белково-энергетической

недостаточности (детское население)»

Расчет потребности пациентов с БЭН в энергии, белке и жидкости

1.Расчет энергетической потребности (основной обмен):

1.1.формула ВОЗ (ккал/день): мальчики:

0–3 года: (60,9 x вес в кг) – 54;

3–10 лет: (22,7 x вес в кг) + 495;

10–18 лет: (17,5 x вес в кг) + 651; девочки:

0–3 года: (61 x вес в кг) – 51;

3–10 лет: (22,5 x вес в кг) + 499;

10–18 лет: (12,2 x вес в кг)+ 746;

1.2.формула Schofield W.N. (ккал/день): мальчики:

0–3 года: (0,167 x вес в кг) + (15,174 x рост в см) – 617,6; 3–10 лет: (19,59 x вес в кг) + (1,303 x рост в см) + 414,9; 10–18 лет: (16,25 x вес в кг) + (1,372 x рост в см) + 515,5; девочки:

0–3 года: (16,252 x вес в кг) + (10,232 x рост в см) – 413,5; 3–10 лет: (16,969 x вес в кг) + (1,618 x рост в см) + 371,2; 10–18 лет: (8,365 x вес в кг) + (4,65 x рост в см) + 200.

2.Расчет потребности в белке.

В зависимости от возраста и степени тяжести количество белка в период адаптации начинается с 0,6 до 1 г/кг в день с постепенным нарастанием до 1,2–1,5 г и выше в периоды репарации и оптимального питания.

3.Расчет потребности в жидкости (мл/сутки): масса тела 0–10 кг – 100–150 мл/кг;

масса тела 10–20 кг – 1000 мл на 10 кг + 50 мл/на каждый кг массы тела выше 10 кг; более 20  кг –  1500  мл  до  20  кг  +  20  мл/на  каждый  кг  массы  тела  выше  20  кг (максимально – 2400 мл/сутки).

4.Оптимальное  соотношение  белков,  жиров  и  углеводов  (по  массе)  в  суточном рационе детей старше 1 года составляет 1:1:4.

Рекомендуемое содержание белков относительно энергетической ценности (калорийности) суточного рациона для детей старше 1 года – 12–15 %, содержание жиров – около 30 % калорийности (постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20 ноября 2012 г. № 180 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к питанию населения: нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Республики Беларусь» и признании утратившим силу постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 марта 2011 г. № 16»).

5.Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для детей первого года жизни в сутки2:

 

Показатели	0–3 месяца	4–6 месяцев	7–12 месяцев
Энергия, ккал/кг массы тела	115	115	110
Белки, г/кг массы тела	2,2	2,6	2,9
Жиры, г/кг массы тела	6,5	6	5,5
Углеводы, г/кг массы тела	13	13	13

                        _

2 Установлены постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20 ноября 2012 г. № 180 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к питанию населения: нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Республики Беларусь» и признании утратившим силу постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 марта 2011 г. № 16».

 

6.Конверсионные коэффициенты для расчета энергетических потребностей:

 

Конверсионные коэффициенты
Ситуационные факторы		Коэффициенты
Фактор активности (ФА)	Постельный режим/кома	1,0
	Палатный режим	1,2
	Общий режим	1,3–1,5
Фактор заболевания (ФЗ)	Состояние после операции	+0–10 %
	Лихорадка	+12 %
	Стресс	+10–30 %
Фактор роста	1–2 года	1,02–1,04
	2 года	1,02
	Скачок роста	1,2