Постановление Минздрав РБ 19 19.03.2019 Об утверждении клинического протокола
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
19 марта 2019 г. № 19
Об утверждении клинического протокола
На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1.Утвердить клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническими вирусными гепатитами B и С» (прилагается).
2.Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
Министр В.А.Малашко
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь 19.03.2019 № 19
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническими вирусными гепатитами B и C»
ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к диагностике и лечению пациентов в возрасте старше 18 лет с хроническими вирусными гепатитами:
хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – B18.0);
хронический вирусный гепатит В без дельта-агента шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – B18.1);
хронический вирусный гепатит С шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – B18.2).
2.Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством.
3.Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», а также следующие термины, их определения, сокращения терминов:
вирус гепатита В (далее – ВГВ); вирус гепатита С (далее – ВГС); вирус гепатита D (далее – ВГD);
поверхностный антиген ВГВ (HBsAg Hepatitis B virus) (далее – HbsAg); антиген ВГВ (HBeAg Hepatitis B virus) (далее – HbeAg);
антитела к HBeAg (далее – anti-HBe); антитела к HBsAg (далее – anti-HBs);
антитела к ядерному антигену ВГВ (HBcAg Hepatitis B virus) (далее – anti-HBc); антитела к ВГС (далее – anti-HCV);
аланинаминотрансфераза (далее – АЛТ); аспартатамиотратрансфераза (далее – АСТ);
вирусная нагрузка (далее – ВН) – концентрация РНК (ДНК) вируса в плазме крови; гамма-глютамилтранспетидаза (далее – ГГТП);
гепатоцеллюлярная карцинома (далее – ГЦК); лекарственное средство (далее – ЛС);
ЛС прямого противовирусного действия (далее – ЛС ППД); международное нормализованное отношение (далее – МНО);
модель конечной стадии заболевания печени (Model for End-Stage Liver Disease) (далее – MELD);
непосредственный вирусологический ответ (далее – НВО) – отсутствие РНК ВГС по результатам молекулярно-биологического исследования крови на вирусный гепатит C на момент окончания противовирусного лечения;
нуклеоз(т)идные аналоги (далее – НА);
приверженность лечению – поведение пациента, проявляющееся строгим соблюдением рекомендаций врача по приему назначенных ЛС;
скорость клубочковой фильтрации, (далее – СКФ); тенофовир дизопроксил (далее – тенофовир); хронический вирусный гепатит В (далее – ХВГВ);
HBeAg-позитивный ХВГВ – когда по результатам иммуноферментного анализа (далее – ИФА) обнаруживается HBe-антиген вируса;
HBeAg-негативный ХВГВ – когда по результатам ИФА не обнаруживается HBe-антиген вируса;
хронический вирусный гепатит, вызванный сочетанием ВГВ и ВГD (далее – ХВГВ+D);
хронический вирусный гепатит, вызванный сочетанием ВГВ и ВГC (далее – ХВГВ+C);
хронический вирусный гепатит С (далее – ХВГС);
цирроз печени (далее – ЦП), вызванный ВГВ (далее – ЦП (ВГВ)); ЦП, вызванный ВГС (далее – ЦП (ВГС));
ЦП, вызванный сочетанием ВГВ и ВГD (далее – ЦП (ВГВ+ВГD)); ЦП, вызванный сочетанием ВГВ и ВГC (далее – ЦП (ВГВ+ВГC));
устойчивый вирусологический ответ (далее – УВО) – отсутствие РНК ВГС по результатам молекулярно-биологического исследования крови на вирусный гепатит C через 12 недель (далее – УВО12) или 24 недели (далее – УВО24) после окончания противовирусного лечения;
ультразвуковое исследование (далее – УЗИ); щелочная фосфатаза (далее – ЩФ).
4.Оценку стадии заболевания у пациентов с хроническим вирусным поражением печени осуществляют путем определения выраженности фиброза (F0–F4) согласно шкале METAVIR (Meta-analysis of Histological Data in Viral Hepatitis, 1996 г.).
5.Класс тяжести ЦП (А, В, С) определяют согласно классификации Чайлд-Пью.
6.Фармакотерапию назначают в соответствии с настоящим клиническим протоколом, с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики ЛС. При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.
Доза, способ введения и кратность применения ЛС определяется инструкцией по медицинскому применению ЛС.
ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХВГВ
7.Целью лечения пациентов с ХВГВ является предотвращение смертности и улучшение качества жизни пациентов за счет снижения вероятности прогрессирования заболевания и развития ГЦК, развития внепеченочных проявлений ХВГВ и передачи ВГВ от матери ребенку.
8.Показания для назначения противовирусного лечения пациентам с HBeAg- позитивным и HBeAg-негативным ХВГВ и ЦП (ВГВ) определяются:
уровнем вирусной нагрузки ДНК ВГВ; уровнем АЛТ;
стадией фиброза печени (для определения стадии фиброза можно использовать неинвазивные методы исследования).
9.Показания для назначения противовирусного лечения:
9.1.уровень ДНК ВГВ более 2000 МЕ/мл, АЛТ выше верхней границы нормы, фиброз печени F2 и выше по шкале METAVIR;
9.2.уровень ДНК ВГВ более 20 000 МЕ/мл, АЛТ превышающий верхнюю границу нормы в 2 и более раза вне зависимости от стадии фиброза;
9.3.семейный анамнез ГЦК или внепеченочные проявления ХВГВ (лечение назначают независимо от уровня ДНК ВГВ, АЛТ и стадии фиброза печени);
9.4.у пациентов с ЦП (ВГВ) при любом определяемом уровне ДНК ВГВ и независимо от уровня АЛТ.
10.Консультация врача-трансплантолога с целью наблюдения, формирования программы лечения в ожидании трансплантации печени и своевременного выполнения хирургического вмешательства показана пациентам с ЦП (ВГВ) в следующих случаях:
наличие любого очагового или очагово-подобного образования в печени по данным УЗИ органов брюшной полости (комплексного), компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости;
наличие данных за ГЦК (в том числе и у пациентов с ХВГВ);
ухудшение функции печени до класса тяжести B и С или MELD более 12 баллов; наличие асцита, гепаторенального синдрома или эпизода спонтанного
бактериального перитонита;
наличие в анамнезе кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка; наличие печеночной энцефалопатии или гепатопульмонального синдрома.
11.Пациентам с HBeAg-позитивным и HBeAg-негативным ХВГВ назначают: НА – ламивудин, энтекавир, тенофовир;
пегинтерферон альфа-2а.
12.Лечение пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ) НА.
12.1.Целью лечения является достижение неопределяемой ДНК ВГВ и длительное подавление вирусной репликации до подпорогового уровня по результатам молекулярно- биологического исследования крови на ДНК ВГВ.
12.2.ЛС выбора для лечения пациентов с ХВГВ являются НА при любом генотипе
ВГВ.
Тенофовир и энтекавир обладают выраженным противовирусным действием,
характеризуются низкой частотой формирования мутаций резистентности ВГВ, являются ЛС выбора для монотерапии.
Ламивудин в виде монотерапии назначают при наличии противопоказаний к назначению тенофовира или энтекавира. Ламивудин характеризуется высокой частотой формирования мутаций резистентности ВГВ (особенно при определяемой ВН).
Пациентам с ХВГВ и ЦП (ВГВ), ранее не получавшим противовирусное лечение, не назначают энтекавир в сочетании с тенофовиром.
У пациентов с риском развития костной или почечной патологии ЛС выбора является энтекавир. При развитии костной или почечной патологии на фоне приема тенофовира, последний отменяют и назначают энтекавир.
У пациентов с неполным подавлением вирусной репликации оценивают приверженность к лечению НА. При установлении факта неэффективности проводимого противовирусного лечения (тенофовиром или энтекавиром) и высокой приверженности пациента к лечению осуществляют коррекцию текущей схемы лечения: замену одного ЛС на другое (энтекавир на тенофовир или тенофовир на энтекавир), или назначение двух ЛС (энтекавир и тенофовир) одновременно.
12.3.Пациенты с ХВГВ и ЦП (ВГВ) находятся на диспансерном учете пожизненно.
12.4.Пациентам с ХВГВ и ЦП (ВГВ) 1 раз в 6 месяцев выполняют скрининг на ГЦК (исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови и УЗИ органов брюшной полости (комплексное)). Пациентам с ЦП (ВГВ) скрининг ГЦК проводят даже после достижения УВО и исчезновения HBsAg.
12.5.Пациентам с ХВГВ НА назначают на длительный период. Критерии для отмены НА у пациентов с ХВГВ:
у пациентов с HBe-позитивным ХВГВ – достижение HBe-сероконверсии и отсутствие ДНК ВГВ в крови на протяжении 12 месяцев с момента достижения HBe- сероконверсии. Пациенты данной категории находятся в диспансерной группе учета. После достижения HBe-сероконверсии каждые 12 месяцев определяют HBsAg в крови. HBe-сероконверсия в дальнейшем может иметь обратимый характер;
у пациентов с HBeAg-негативным ХВГВ – отсутствие в крови ДНК ВГВ не менее 3 лет на фоне проводимого противовирусного лечения НА. Пациенты данной категории находятся в диспансерной группе учета;
у пациентов с HBeAg-позитивным и HBeAg-негативным ХВГВ – исчезновение HBsAg в крови (независимо от наличия или отсутствия anti-HBs).
12.6.Пациентам с ЦП (ВГВ) НА назначают пожизненно.
12.7.Контроль эффективности и безопасности лечения НА: физикальные исследования – не реже 1 раза в 3 месяца;
общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня тромбоцитов в крови – не реже 1 раза в 3 месяца;
анализ мочи общий – не реже 1 раза в 3 месяца;
анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП) – не реже 1 раза в 3 месяца;
у пациентов с хронической патологией почек исследование уровня креатинина, мочевины, а также исследование функции нефронов (клиренс креатинина, СКФ) выполняют не реже 1 раза в 2 месяца;
молекулярно-биологическое исследование крови на ДНК ВГВ, после достижения отрицательного результата исследование крови выполняют не реже 1 раза в 6 месяцев;
у пациентов, получающих тенофовир, определение СКФ – не реже 1 раза в 3 месяца; серологические исследования:
у пациентов с HBeAg-позитивным ХВГВ – определение HBsAg в крови 1 раз в 6 месяцев; определение HBeAg в крови, при достижении отсутствия HBeAg – определение anti-HBe в крови (1 раз в 6 месяцев);
у пациентов с HBeAg-негативным ХВГВ и ЦП (ВГВ) – определение HBsAg в крови – 1 раз в 6 месяцев.
13.Пегинтерферон альфа-2а при лечении пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ) класса тяжести А.
13.1.Пегинтерферон альфа-2а не является ЛС выбора при лечении пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ), а является альтернативным ЛС. Однако может быть назначен при необходимости проведения короткого курса противовирусного лечения у пациентов с HBeAg-позитивным с низкой или умеренной степенью клинико-биохимической активности и HBeAg-негативным ХВГВ или ЦП (ВГВ) класса тяжести А (например, женщинам, планирующим беременность в ближайшие 5 лет, но не ранее 12 месяцев).
13.2.Противопоказания к назначению пегинтерферон альфа-2а.
13.2.1.Абсолютные противопоказания к назначению пегинтерферон альфа-2а: повышение уровня АЛТ в 5 раз и более от верхней границы нормы до начала
лечения. В таких случаях пациентам назначают противовирусное лечение НА; беременность, в том числе беременность у женщины-партнера мужчины, которому
предполагается назначить лечение;
тяжелое психическое заболевание или выраженные психические нарушения, в частности тяжелая депрессия, суицидальные мысли или попытки самоубийства, в том числе в анамнезе;
обострение аутоиммунных заболеваний; СКФ менее 50 мл/мин;
тяжелые сопутствующие заболевания; ЦП (ВГВ) класса тяжести В и С;
низкая приверженность пациента лечению (нежелание или невозможность соблюдать назначения врача).
13.2.2.Относительные противопоказания к назначению пегинтерферон альфа-2а: уровень гемоглобина менее 130 г/л у мужчин (120 г/л у женщин);
количество нейтрофилов менее 1,5х109/л; количество тромбоцитов менее 90х109/л;
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы в анамнезе, нестабильные или неконтролируемые сердечно-сосудистые заболевания в предшествующие 6 месяцев;
заболевания щитовидной железы.
13.3.Противовирусное лечение пегинтерфероном альфа-2а назначают длительностью 48 недель.
13.4.Мониторинг эффективности противовирусного лечения пегинтерфероном альфа-2а у пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ) класса тяжести А:
HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный ХВГВ – молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит B (при положительном результате выполняют количественное определение ДНК ВГВ) на 12, 24 и 48 неделе лечения, а также через 24 и 48 недель после отмены лечения;
HBeAg-позитивный ХВГВ – определение HBeAg в крови, при достижении отсутствия HBeAg – определение anti-HBe каждые 12 недель во время лечения, а также на 12 и 24 неделях после отмены лечения;
HBeAg-позитивный ХВГВ – при достижении отсутствия HBeAg и появлении anti- HBe – определение наличия HBsAg каждые 12 месяцев;
количественное определение HBsAg, при наличии возможности, выполняют на 12 и 24 неделях противовирусного лечения;
HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный ХВГВ – после исчезновения HBsAg определяют anti-HBs;
HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный ХВГВ – при исчезновении HBsAg, появлении anti-HBs и при отсутствии в плазме крови ДНК ВГВ, HBsAg определяют каждые 12 месяцев.
13.5.Критерии эффективности лечения пегинтерфероном альфа-2а пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ) класса тяжести А:
стойкая HBe-сероконверсия (для HBeAg-позитивного ХВГВ), нормализация уровня АЛТ, отсутствие или снижение количества ДНК ВГВ менее 2000 МЕ/мл;
стойкая HBe-сероконверсия (для HBeAg-позитивного ХВГВ), нормализация уровня АЛТ, отсутствие или снижение количества ДНК ВГВ менее 2000 МЕ/мл в течение
48 недель после отмены противовирусного лечения (расценивается, как достижение устойчивого ответа).
13.6.Лабораторный мониторинг возможных нежелательных реакций при лечении пегинтерферона альфа-2а:
общий анализ крови развернутый с определением уровня тромбоцитов – не реже 1 раза в 4 недели;
анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП) не реже 1 раза в 4 недели в процессе лечения, а также на 12 и 24 неделях после завершения лечения;
исследование тиреотропина сыворотки крови каждые 12 недель во время лечения.
13.7.Пациентам с ХВГВ и ЦП (ВГВ) пегинтерферон альфа-2а в сочетании с НА не назначают.
14.Рекомендации для отдельных групп пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ).
14.1.Пациенты с ХВГВ или ЦП (ВГВ) в сочетании с ВИЧ-инфекцией:
всем назначают антиретровирусное лечение (вне зависимости от количества у них CD4+ клеток), в состав которого входит тенофовир.
14.2.У пациентов с ХВГВ или ЦП (ВГВ) для диагностики ко-инфекции ВГD выполняют молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит D. При отсутствии возможности выполнения молекулярно-биологического исследования крови на вирусный гепатит D, возможно определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВГD в крови.
Пациентам с ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВГD) (только для класса тяжести А) назначают пегинтерферон альфа-2а в течение 48 недель, независимо от наличия или отсутствия в плазме крови РНК ВГD.
Мониторинг эффективности противовирусного лечения пегинтерфероном альфа-2а у пациентов с ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВГD):
HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВГD) – молекулярно-биологическое исследование крови на вирусные гепатиты B и D (при положительном результате выполняют количественное определение ДНК ВГВ) на 12, 24 и 48 неделе лечения, а также через 24 и 48 недель после отмены лечения;
HBeAg-позитивный ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВГD) – определение HBeAg в крови, при достижении отсутствия HBeAg – определение anti-HBe каждые 12 недель во время лечения, а также на 12 и 24 неделях после отмены лечения;
HBeAg-позитивный ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВГD) – при достижении отсутствия HBeAg и появлении anti-HBe – определение наличия HBsAg каждые 12 месяцев;
количественное определение HBsAg (при наличии возможности), выполняют на 12 и 24 неделях противовирусного лечения;
HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВГD) – после исчезновения HBsAg определяют anti-HBs;
HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВГD) – при исчезновении HBsAg, появлении anti-HBs и при отсутствии в плазме крови ДНК ВГВ, HBsAg определяют каждые 12 месяцев.
14.2.1.Критерии эффективности лечения пегинтерфероном альфа-2а пациентов с ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВГD) (только для класса тяжести А):
стойкая HBe-сероконверсия (для HBeAg-позитивного ХВГВ), нормализация уровня АЛТ, отсутствие или снижение количества ДНК ВГВ менее 2000 МЕ/мл, отсутствие РНК ВГD;
стойкая HBe-сероконверсия (для HBeAg-позитивного ХВГВ), нормализация уровня АЛТ, отсутствие или снижение количества ДНК ВГВ менее 2000 МЕ/мл, отсутствие РНК ВГD в течение 48 недель после отмены противовирусного лечения (расценивается как достижение устойчивого ответа).
14.2.2.Лабораторный мониторинг возможных нежелательных реакций при лечении пегинтерферона альфа-2а:
общий анализ крови развернутый с определением уровня тромбоцитов – не реже 1 раза в 4 недели;
анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП) не реже 1 раза в 4 недели в динамике лечения, а также на 12 и 24 неделях после завершения лечения;
исследование тиреотропина сыворотки крови каждые 12 недель во время лечения.
14.3.Пациентам с ХВГВ+C или ЦП (ВГВ+ВГC): для лечения ХВГВ назначают НА;
для лечения ХВГС или ЦП (ВГС) назначение ЛС ППД может привести к реактивации ВГВ;
получающим ЛС ППД против ВГС, и в плазме крови которых определяется HBsAg, назначают лечение НА (направленное против ВГВ) на весь период приема ЛС ППД, а также в течение 12 недель после отмены ЛС ППД с мониторингом эффективности и безопасности лечения;
получающим ЛС ППД для лечения ХВГС, в плазме крови которых определяется anti-HBc и отсутствует HBsAg, проводят контроль уровня АЛТ каждые 4 недели, а в случае повышения – выполняют молекулярно-биологическое исследование крови на ДНК вируса гепатита B.
14.4.Лечение ХВГВ у беременных женщин и профилактика передачи ВГВ от матери ребенку:
всех беременных женщин в первом триместре беременности, а также в сроке гестации 28–30 недель обследуют на наличие HBsAg в плазме крови;
пациенткам с ХВГВ в стадии фиброза F3 или ЦП (ВГВ) класса тяжести А, планирующим беременность в ближайшие 5 лет (но не ранее 12 месяцев), которые согласны отложить запланированную беременность, допустимо назначение короткого курса противовирусного лечения пегинтерфероном альфа-2а;
на период лечения пегинтерфероном альфа-2а необходима эффективная контрацепция, а в случае наступления беременности пегинтерферон альфа-2а отменяют;
при наличии противопоказаний или отказе пациентки от лечения пегинтерфероном альфа-2а назначают НА;
ЛС выбора является тенофовир (обладает большей эффективностью, высоким порогом резистентности и доказательствами безопасности применения у беременных);
в случае наступления беременности на фоне приема тенофовира, лечение следует продолжить. В случае наступления беременности на фоне приема других НА, необходима немедленная замена ЛС на тенофовир;
при наличии фиброза печени F0–F2, возможно назначение противовирусного лечения после родов;
беременным женщинам с уровнем ВН ВГВ более 200 000 ME/мл или концентрацией HBsAg более 10 000 МЕ/мл с 24–28 недели беременности в целях профилактики передачи ВГВ от матери ребенку назначают тенофовир. Лечение продолжают 12 недель после родоразрешения;
грудное вскармливание детей, рожденных от матерей с ХВГВ и ЦП (ВГВ), в том числе от матерей, получающих лечение или профилактику тенофовиром, не противопоказано.
14.5.Лабораторный мониторинг и лечение ХВГВ и ЦП (ВГВ) у реципиентов почки и пациентов, находящихся на гемодиализе:
14.5.1.Лабораторный мониторинг:
всем реципиентам почки (HBsAg, anti-HBc IgM, IgG, молекулярно-биологическое исследование крови на ДНК ВГВ качественным методом – в процессе первичного клинико-лабораторного обследования, далее – по медицинским и эпидемическим показаниям);
у реципиентов почки, в крови которых выявлены anti-HBc и отсутствует HBsAg, по причине длительной иммуносупрессии необходим тщательный лабораторный мониторинг (определение уровня АЛТ, АСТ, ВН) для исключения реактивации ВГВ;
пациентам, находящимся на гемодиализе показано обследование на ВГВ (HBsAg – в процессе первичного клинико-лабораторного обследования, далее – по медицинским и эпидемическим показаниям, но не реже двух раз в год; anti-HBc IgM, IgG в процессе первичного клинико-лабораторного обследования, далее – по медицинским и эпидемическим показаниям; молекулярно-биологическое исследование крови на ДНК
ВГВ качественным методом – в процессе первичного клинико-лабораторного обследования, далее – по медицинским и эпидемическим показаниям);
реципиентам почки, а также пациентам, находящимся на гемодиализе при отсутствии у них иммунитета к ВГВ, проводят вакцинацию против ВГВ;
пациентам, находящимся на гемодиализе, у которых выявлена концентрация anti- HBs менее 10 мМЕ/мл после курса профилактических прививок, проводят курс ревакцинации.
14.5.2.При назначении лечения ХВГВ и ЦП (ВГВ) реципиентам почки, а также пациентам, находящимся на гемодиализе ЛС выбора является энтекавир;
реципиентам почки не назначают пегинтерферон альфа-2а в связи с риском отторжения трансплантата.
14.6.При лечении пациентов с ХВГВ или ЦП (ВГВ), которым предстоит противоопухолевое медикаментозное лечение и (или) лечение иммуносупрессивными ЛС, включая биологические ЛС и кортикостероиды:
при назначении ритуксимаба в виде монотерапии, а также в сочетании с кортикостероидами имеется высокий риск реактивации ВГВ;
ЛС выбора являются НА (с целью профилактики реактивации ВГВ и прогрессирования печеночной недостаточности);
с HBsAg-позитивным ХВГВ до назначения противоопухолевого медикаментозного лечения и (или) лечения иммуносупрессивными ЛС, включая биологические ЛС и кортикостероиды, определяют ВН ВГВ;
при наличии ДНК ВГВ в крови, назначают энтекавир или тенофовир на протяжении всего курса иммуносупрессивной терапии. Лечение продолжают в течение 12 месяцев после окончания иммуносупрессивной терапии;
в плазме крови которых определяется anti-HBc и отсутствует HBsAg, выполняют молекулярно-биологическое исследование крови на ДНК ВГВ. В случае реактивации ВГВ (наличие определяемой ВН ВГВ) назначают энтекавир или тенофовир на протяжении всего курса иммуносупрессивной терапии. Лечение продолжают в течение 12 месяцев после окончания иммуносупрессивной терапии;
в плазме крови которых определяются anti-HBc, отсутствует HBsAg и ДНК ВГВ (независимо от наличия или отсутствия anti-HBs) мониторинг уровня АЛТ и ВН ВГВ осуществляют не реже 1 раза в 3 месяца.
14.7.У пациентов с ХВГВ или ЦП (ВГВ) и внепеченочными проявлениями ВГВ (васкулит, кожные проявления (пурпура), узелковый полиартериит, артралгии, периферические нейропатии и гломерулонефрит, неходжкинская В-клеточная лимфома) при определяемой ВН ВГВ противовирусными ЛС выбора являются НА. Патогенетическое лечение (плазмаферез, кортикостероиды) назначают по медицинским показаниям.
ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХВГС
15.Цель лечения вирусного гепатита С – предотвращение ЦП (ВГС), декомпенсации ЦП (ВГС), ГЦК, тяжелых внепеченочных проявлений и смерти, улучшения качества жизни и профилактики распространения ВГС.
16.Критерием эффективности лечения является достижение УВО12 и УВО24.
17.Противовирусное лечение показано всем пациентам с ХВГС и ЦП (ВГС).
18.Пациенты, которым назначение противовирусного лечения должно быть рассмотрено в наиболее ранний срок:
пациенты с выраженным фиброзом печени (F2–F3) или ЦП (ВГС) (F4);
пациенты с ко-инфекцией ВИЧ или ХВГВ (ЦП (ВГВ)) независимо от стадии фиброза печени;
пациенты, которым предстоит трансплантация печени, а также после выполненной трансплантации печени;
пациенты с внепеченочными проявлениями (криоглобулинемия, связанная с ВГС; нефропатия, обусловленная ВГС; неходжкинская В-клеточная лимфома), а также пациенты с выраженной общей слабостью и быстрой утомляемостью;
пациенты, перенесшие трансплантацию солидных органов (кроме печени) и стволовых гемопоэтических клеток вне зависимости от стадии фиброза печени;
пациенты с сахарным диабетом;
пациенты, находящиеся на лечении гемодиализом; пациенты с гемофилией и другими гемостазиопатиями;
пациентки детородного возраста, планирующие беременность;
пациенты из группы повышенного риска заболевания и передачи ВГС (лица, употребляющие инъекционные наркотики; мужчины, имеющие секс с мужчинами; работники коммерческого секса; лица, находящиеся в учреждениях пенитенциарной системы) вне зависимости от стадии фиброза печени;
медицинские работники и лица, инфицированные вирусом гепатита С при выполнении ими работ, связанных с профессиональным контактом.
19.Схемы лечения пациентов с ХВГС и ЦП (ВГС) (в том числе с ко-инфекцией ВИЧ), в зависимости от генотипа ВГС и анамнеза предыдущего противовирусного лечения, представлено в таблицах 1 и 2 приложения.
20.Консультация врача-трансплантолога с целью наблюдения, формирования программы лечения в ожидании трансплантации печени и своевременного выполнения хирургического вмешательства показана пациентам с ЦП (ВГС) в следующих случаях:
наличие любого очагового или очагово-подобного образования в печени по данным УЗИ органов брюшной полости (комплексное), компьютерной томографии или магнитно- резонансной томографии органов брюшной полости;
наличие данных за ГЦК;
ухудшение функции печени до класса тяжести B и С или MELD более 12 баллов; наличие асцита, гепаторенального синдрома или эпизода спонтанного
бактериального перитонита;
наличие в анамнезе кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка; наличие печеночной энцефалопатии или гепатопульмонального синдрома.
21.Противовирусное лечение у пациентов с ЦП (ВГС) (без ГЦК) в стадии декомпенсации (класс тяжести В и С).
21.1.Противовирусное лечение назначают до трансплантации печени пациентам с баллами по шкале MELD менее 18.
21.1.1.При генотипе 1 ВГС назначают одну из схем:
софосбувир/ледипасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир/ледипасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина);
софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир/велпатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина);
софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир и даклатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
21.1.2.При генотипе 3 ВГС назначают одну из схем:
софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир/велпатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина);
софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир/даклатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
21.1.3.При генотипе 2 ВГС назначают одну из схем:
софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир/велпатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина);
софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир/даклатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
Стартовая доза рибавирина может составлять 600 мг/сут с дальнейшим возможным повышением в зависимости от переносимости.
21.2. Пациентам с баллами по шкале MELD 18 и более показана трансплантация печени. Противовирусное лечение назначают в случае, если время нахождения в листе ожидания трансплантации печени превышает 6 месяцев или после выполненной трансплантации печени.
22.Противовирусное лечение пациентов с ХВГС и ЦП (ВГС) в стадии компенсации (класса тяжести А) с ГЦК начинают в максимально ранние сроки. Схемы лечения представлены в таблицах 1 и 2 приложения.
23.Всем пациентам с рецидивом вирусного гепатита С после трансплантации печени в максимально ранние сроки назначают противовирусное лечение.
23.1.При генотипе 1 ВГС у пациентов с ХВГС и ЦП (ВГС) в стадии компенсации (класс тяжести А) назначают одну из схем:
софосбувир/ледипасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир/ледипасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина);
софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир/велпатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина);
софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир и даклатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
23.2.При генотипе 3 ВГС назначают одну из схем:
софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 24 недель;
софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель.
23.3.При генотипе 2 ВГС назначают одну из схем:
софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир/велпатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина);
софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир и даклатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
Стартовая доза рибавирина может составлять 600 мг/сут с дальнейшим возможным повышением в зависимости от переносимости.
24.Пациентам с ЦП (ВГС) в стадии декомпенсации (класс тяжести В и С) при отсутствии показаний к трансплантации печени в максимально ранние сроки назначают противовирусное лечение.
При наличии показаний к трансплантации печени пациентам с ЦП (ВГС) в стадии декомпенсации (класс тяжести В и С) противовирусное лечение назначают с целью стабилизации или улучшения функции печени в ожидании трансплантации печени и (или) улучшения прогноза результата трансплантации.
24.1.При генотипе 1 ВГС назначают одну из схем:
софосбувир/ледипасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир/ледипасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина);
софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир/велпатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина);
софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир и даклатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
24.2.При генотипе 3 ВГС назначают одну из схем:
софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир и велпатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина);
софосбувир и даклатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
24.3.При генотипе 2 ВГС назначают одну из схем:
софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир/велпатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина);
софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг; 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель;
софосбувир и даклатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
Стартовая доза рибавирина может составлять 600 мг/сут с дальнейшим возможным повышением в зависимости от переносимости.
25.Рекомендации для отдельных групп пациентов с ХВГС или ЦП (ВГС).
25.1.Пациентам с ко-инфекцией ХВГВ или ЦП (ВГВ) противовирусное лечение назначают согласно таблицам 1 и 2 приложения.
25.2.У пациентов с ХВГС или ЦП (ВГС) и внепеченочными проявлениями ВГС (васкулит, кожные проявления (пурпура), узелковый полиартериит, артралгии, периферические нейропатии и гломерулонефрит, неходжкинская В-клеточная лимфома) при определяемой ВН ВГС противовирусное лечение назначают согласно таблицам 1 и 2 приложения.
Патогенетическое лечение (плазмаферез, назначение кортикостероидов) назначают по медицинским показаниям.
25.3.Лечение пациентов с почечной недостаточностью, а также находящихся на гемодиализе.
25.3.1.Пациентам с хронической болезнью почек 1-3 стадии (СКФ 30 мл/мин/1,73 м2 и более) противовирусное лечение назначают согласно таблицам 1 и 2 приложения.
25.3.2.Пациентам с хронической болезнью почек 4 и 5 стадии (СКФ менее
30 мл/мин/1,73 м2) схемы, содержащие софосбувир, назначают с осторожностью при отсутствии альтернативных ЛС.
25.3.3.Пациентам с генотипом 1b ВГС с выраженным снижением функции почек (СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2), а также пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, находящимся на гемодиализе, назначают паритапревир/ритонавир/омбитасвир в сочетании с дасабувиром в течение 12 недель.
25.3.4.Пациентам, находящимся на гемодиализе показано обследование на anti-HCV в процессе первичного клинико-лабораторного обследования, далее – по медицинским и эпидемическим показаниям, но не реже двух раз в год.
25.4.Пациентам с ХВГС и ЦП (ВГС), употребляющим инъекционные психоактивные вещества или получающим заместительное лечение метадоном с высокой приверженностью к противовирусному лечению назначают противовирусное лечение согласно таблицам 1 и 2 приложения. Пациентам, употребляющим инъекционные психоактивные вещества, после достижения УВО выполняют молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит C не реже 1 раза в год (с целью выявления возможного реинфицирования).
25.5.Пациентам с гемоглобинопатиями и нарушениями свертываемости крови (в том числе с гемофилией) противовирусное лечение назначают согласно таблицам 1 и 2 приложения.
25.6.При отсутствии эффекта от проведенного ранее противовирусного лечения с использованием ЛС ППД, повторно назначают одну из схем лечения согласно таблице 3 приложения.
25.7.Всем беременным женщинам в первом триместре беременности, а также в сроке гестации 28–30 недель выполняют лабораторное исследование на наличие anti-HCV в плазме крови. Беременным с ХВГС или ЦП (ВГС) противовирусное лечение не назначают. Вопрос о назначении противовирусного лечения рассматривают после родоразрешения и завершения грудного вскармливания.
26.Перечень обследований, мониторинг эффективности и безопасности противовирусного лечения у пациентов с ХВГС и ЦП (ВГС) ЛС ППД представлены в таблицах 1 и 2 приложения.
27.Показания к досрочному прекращению противовирусного лечения в результате развития нежелательных явлений при назначении ЛС ППД:
развитие жизнеугрожающих нежелательных явлений или повышение уровня АЛТ на фоне проводимого лечения в 10 раз и более верхней границей нормы;
повышение уровня АЛТ на фоне проводимого лечения менее чем в 10 раз от верхней границей нормы, сопровождаемое слабостью, тошнотой, рвотой, желтушностью кожных покровов и слизистых или значительное повышение уровня билирубина, ЩФ, МНО в плазме крови.
При повышении уровня АЛТ на фоне проводимого лечения менее чем в 10 раз от верхней границей нормы, не сопровождающегося клиническими проявлениями проводят мониторинг уровня АЛТ и клинических проявлений не реже 2 раз в неделю на протяжении 2 недель. В случае сохраняющегося повышения уровня АЛТ, при повышении уровня АЛТ на фоне проводимого лечения в 10 раз и более верхней границей нормы, появлении слабости, тошноты, рвоты, желтушности кожных покровов и слизистых или значительном повышении уровня билирубина, ЩФ, МНО отменяют противовирусное лечение.
28.Коррекция дозы рибавирина у пациентов при снижении уровня гемоглобина:
при снижении уровня гемоглобина менее 100 г/л, суточную дозу рибавирина снижают на 200 мг ежедневно (вплоть до полной отмены), до стабилизации уровня гемоглобина;
при снижении уровня гемоглобина 85 г/л и менее рибавирин отменяют.
29.После окончания противовирусного лечения:
у пациентов с ХВГС и стадией фиброза печени F0–F2, достигших УВО24, продолжают диспансерное наблюдение в течение 2 лет после окончания противовирусного лечения (осуществляют осмотр пациента не реже 1 раза в 3 месяца; определяют уровень АЛТ, АСТ не реже 1 раза в 3 месяца; выполняют молекулярно- биологическое исследование крови на вирусный гепатит C 1 раз в 6 месяцев);
у пациентов с ХВГС и стадией фиброза печени F3, а также с ЦП (ВГС), достигших УВО24, продолжают диспансерное наблюдение пожизненно (УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и почек 1 раз в 6 месяцев; исследование уровня альфа- фетопротеина в сыворотке крови 1 раз в 6 месяцев; а также другие клинико-лабораторные исследования, установленные Министерством здравоохранения).
30.После достижения УВО у пациентов с ХВГС и ЦП (ВГС), возможно повторное инфицирование ВГС.
Приложение
к клиническому протоколу
«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническими вирусными гепатитами B и C»
Таблица 1
Схемы лечения хронического вирусного гепатита С лекарственными средствами прямого противовирусного действия
Генотип вируса |
Анамнез лечения (предшествующий прием стандартного и пегилированного интерферона) |
Софосбувир/ледипасвир |
Омбитасвир/паритапревир/ритонавир в сочетании с дасабувиром |
Софосбувир в сочетании с даклатасвиром |
Софосбувир/велпатасвир |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Генотип 1a |
без предшествующего лечения |
8–12 недель (без рибавирина) |
Не назначают |
12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
Генотип 1a |
ранее лечившиеся |
12 недель (в сочетании с рибавирином) или 24 недели (без рибавирина) |
Не назначают |
12 недель (в сочетании с рибавирином) или 24 недели (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
Генотип 1b |
без предшествующего лечения |
8–12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) (при стадии фиброза печени F0–F2 возможно сокращение курса до 8 недель, без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
Генотип 1b |
ранее лечившиеся |
12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
Генотип 2 |
без предшествующего лечения |
Не назначают |
Не назначают |
12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
Генотип 2 |
ранее лечившиеся |
Не назначают |
Не назначают |
12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
Генотип 3 |
без предшествующего лечения |
Не назначают |
Не назначают |
12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
Генотип 3 |
ранее лечившиеся |
Не назначают |
Не назначают |
12 недель (в сочетании с рибавирином) или 24 недели (без рибавирина) |
12 недель (в сочетании с рибавирином) или 24 недели (без рибавирина) |
Таблица 2
Схемы лечения цирроза печени, вызванного вирусом гепатита С, в стадии компенсации (класса тяжести А по Чайлд-Пью) лекарственными средствами прямого противовирусного действия
Генотип вируса |
Анамнез лечения (предшествующий прием стандартного и пегилированного интерферона) |
Софосбувир/ледипасвир |
Омбитасвир/паритапревир/ритонавир в сочетании с дасабувиром |
Софосбувир в сочетании с даклатасвиром |
Софосбувир/велпатасвир |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Генотип 1a |
без предшествующего лечения |
12 недель (без рибавирина) |
Не назначают |
12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
Генотип 1a |
ранее лечившиеся |
12 недель (в сочетании с рибавирином) или 24 недели (без рибавирина) |
Не назначают |
12 недель (в сочетании с рибавирином) или 24 недели (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
Генотип 1b |
без предшествующего лечения |
12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
Генотип 1b |
ранее лечившиеся |
12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
Генотип 2 |
без предшествующего лечения |
Не назначают |
Не назначают |
12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
Генотип 2 |
ранее лечившиеся |
Не назначают |
Не назначают |
12 недель (без рибавирина) |
12 недель (без рибавирина) |
Генотип 3 |
без предшествующего лечения |
Не назначают |
Не назначают |
24 недели (в сочетании с рибавирином) |
12 недель (в сочетании с рибавирином) или 24 недели (без рибавирина) |
Генотип 3 |
ранее лечившиеся |
Не назначают |
Не назначают |
24 недели (в сочетании с рибавирином) |
12 недель (в сочетании с рибавирином) или 24 недели (без рибавирина) |
Таблица 3
Схемы повторного противовирусного лечения у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С или циррозом печени, вызванным вирусом гепатита С, после предшествующего неэффективного лечения, включающего лекарственные средства прямого противовирусного действия
Схема предшествующего противовирусного лечения |
Генотип вируса |
Софосбувир/ледипасвир |
Омбитасвир/ паритапревир/ ритонавир в сочетании с дасабувиром |
Софосбувир в сочетании с даклатасвиром |
Софосбувир в сочетании с омбитасвиром/ паритапревиром/ ритонавиром в сочетании с дасабувиром |
Софосбувир/велпатасвир |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Пегилированный интерферон и рибавирин в сочетании с боцепревиром (телапревиром, симепревиром) |
Генотип 1 |
12 недель (в сочетании с рибавирином) |
Не назначают |
12 недель (в сочетании с рибавирином) |
Не назначают |
12 недель (в сочетании с рибавирином) |
Софосбувир (монотерапия); софосбувир в сочетании с рибавирином; софосбувир в сочетании с пегилированным интерфероном и рибавирином |
Генотип 1 |
При F0–F2 – 12 недель (в сочетании с рибавирином). При F3–F4 – 24 недели (в сочетании с рибавирином) |
При F0–F2 – 12 недель (в сочетании с рибавирином). При F3–F4 – 24 недели (в сочетании с рибавирином) |
При F0–F2 – 12 недель (в сочетании с рибавирином). При F3–F4 – 24 недели (в сочетании с рибавирином) |
Не назначают |
При F0–F2 – 12 недель (в сочетании с рибавирином). При F3–F4 – 24 недели (в сочетании с рибавирином) |
Софосбувир (монотерапия); софосбувир в сочетании с рибавирином; софосбувир в сочетании с пегилированным интерфероном и рибавирином |
Генотип 2 |
Не назначают |
Не назначают |
При F0–F2 – 12 недель (в сочетании с рибавирином). При F3–F4 – 24 недели (в сочетании с рибавирином) |
Не назначают |
При F0–F2 – 12 недель (в сочетании с рибавирином). При F3–F4 – 24 недели (в сочетании с рибавирином) |
Софосбувир (монотерапия); софосбувир в сочетании с рибавирином; софосбувир в сочетании с пегилированным интерфероном и рибавирином |
Генотип 3 |
Не назначают |
Не назначают |
При F0–F2 – 12 недель (в сочетании с рибавирином). При F3–F4 – 24 недели (в сочетании с рибавирином) |
Не назначают |
При F0–F2 – 12 недель (в сочетании с рибавирином). При F3–F4 – 24 недели (в сочетании с рибавирином) |
Софосбувир в сочетании с симепревиром |
Генотип 1 |
При F0–F2 – 12 недель (в сочетании с рибавирином). При F3–F4 – 24 недели (в сочетании с рибавирином) |
Не назначают |
При F0–F2 – 12 недель (в сочетании с рибавирином). При F3–F4 – 24 недели (в сочетании с рибавирином) |
Не назначают |
При F0–F2 – 12 недель (в сочетании с рибавирином). При F3–F4 – 24 недели (в сочетании с рибавирином) |
Схемы, содержащие ледипасвир или омбитасвир, или даклатасвир |
Генотип 1a |
Не назначают |
Не назначают |
Не назначают |
24 недели (в сочетании с рибавирином) |
Не назначают |
Схемы, содержащие ледипасвир или омбитасвир, или даклатасвир |
Генотип 1b |
Не назначают |
Не назначают |
Не назначают |
При F0–F2 – 12 недель (в сочетании с рибавирином). При F3–F4 – 24 недели (в сочетании с рибавирином) |
Не назначают |
Схемы, содержащие даклатасвир |
Генотип 2 |
Не назначают |
Не назначают |
Не назначают |
Не назначают |
24 недели (в сочетании с рибавирином) |
Схемы, содержащие даклатасвир |
Генотип 3 |
Не назначают |
Не назначают |
Не назначают |
Не назначают |
24 недели (в сочетании с рибавирином) |
Таблица 4
Перечень обследований и необходимых медицинских вмешательств у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С и циррозом печени, вызванным вирусом гепатита С, до начала лечения лекарственными средствами прямого противовирусного действия
Категории пациентов |
Перечень обследований и необходимых медицинских вмешательств |
1 |
2 |
ХВГС |
Уточнение наличия сопутствующих заболеваний и их значение в активности и стадии ХВГС; общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня тромбоцитов; анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП); определение протромбинового индекса и МНО в плазме крови; определение антител к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) и ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV-2) в крови; определение антигена ВГВ (HBsAg Hepatitis B virus) в крови; определение антител классов G (IgG) или суммарных антител к антигену ВГВ (HBcAg Hepatitis B virus) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к антигену ВГВ (HBsAg Hepatitis B virus) в крови; при отсутствии в крови всех перечисленных маркеров – выполняют вакцинацию против гепатита В; регистрация электрокардиограммы; |
|
молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит C количественным методом; УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и почек; определение стадии фиброза (выполняют одним из перечисленных методов): эластография сдвиговой волны; транзиентная эластография; биохимические тесты фиброза; пункционная биопсия; а при отсутствии возможности – FIB-4, APRI (с целью исключения стадии F3, F4 фиброза печени). определение генотипа ВГС (при выявлении генотипа 1 вируса – определение субтипа (1а/1b); до начала противовирусного лечения необходимо оценить риск взаимодействий ЛС ППД с другими ЛС, биологическими и пищевыми добавками, принимаемыми пациентом (инструкция по медицинскому применению ЛС; электронный ресурс https://www.hep-druginteractions.org/) |
ЦП (ВГС) |
Уточнение наличия сопутствующих заболеваний и их значение в активности и стадии ХВГС; общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня тромбоцитов; анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП); определение протромбинового индекса и МНО в плазме крови; определение антител к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) и ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV-2) в крови; определение антигена ВГВ (HBsAg Hepatitis B virus) в крови; определение антител классов G (IgG) или суммарных антител к антигену ВГВ (HBcAg Hepatitis B virus) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к антигену ВГВ (HBsAg Hepatitis B virus) в крови; при отсутствии в крови всех перечисленных маркеров – выполняют вакцинацию против гепатита В; регистрация электрокардиограммы; молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит C количественным методом; УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и почек; определение генотипа ВГС (при выявлении генотипа 1 вируса – определение субтипа (1а/1b); исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови; эзофагогастродуоденоскопия; до начала противовирусного лечения необходимо оценить риск взаимодействий ЛС ППД с другими ЛС, биологическими и пищевыми добавками, принимаемыми пациентом (инструкция по медицинскому применению ЛС; электронный ресурс https://www.hep-druginteractions.org/) |
Таблица 5
Мониторинг эффективности и безопасности противовирусного лечения лекарственными средствами прямого противовирусного действия у пациентов с ХВГС и ЦП (ВГС)
Сроки выполнения |
Методы исследования |
1 |
2 |
После 2-й недели лечения |
общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня тромбоцитов; анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, АЛТ, АСТ, ЩФ); определение протромбинового индекса и МНО в плазме крови |
После 4-й недели лечения |
общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня тромбоцитов; анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, АЛТ, АСТ, ЩФ); определение протромбинового индекса и МНО в плазме крови; молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит C |
После 8-й недели лечения |
общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня тромбоцитов; анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, АЛТ, АСТ, ЩФ); определение протромбинового индекса и МНО в плазме крови (для пациентов с ЦП (ВГС) |
После 12-й недели лечения |
общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня тромбоцитов; анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, АЛТ, АСТ, ЩФ); определение протромбинового индекса и МНО в плазме крови (для пациентов с ЦП (ВГС); молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит C качественным методом (с порогом детекции тест-системы 15 МЕ/мл и менее) |
После 16-й и 24-й недели лечения (для пациентов, получающих курс 16- или 24-недельного лечения, соответственно) |
общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня тромбоцитов; анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, АЛТ, АСТ, ЩФ); определение протромбинового индекса и МНО в плазме крови (для пациентов с ЦП (ВГС); молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит C качественным методом (с порогом детекции тест-системы 15 МЕ/мл и менее) |
Через 12 и 24 недели после окончания терапии (констатация УВО12 и УВО24) |
общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня тромбоцитов; анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, АЛТ, АСТ, ЩФ; для пациентов с ЦП (ВГС) – общего белка, альбумина); определение протромбинового индекса и МНО в плазме крови (для пациентов с ЦП (ВГС); молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит C качественным методом (с порогом детекции тест-системы 15 МЕ/мл и менее) |
Другие НПА
Постановление Минтранс РБ №28 от 20.05.2019 Об изменении постановления Министерства транспорта и коммуникаций Республики Беларусь от 30 ноября 2018 г. № 28 Постановление Минтранс РБ №24 от 11.04.2019 Об изменении постановления Министерства транспорта и коммуникаций Республики Беларусь от 11 октября 2013 г. № 39 Постановление Минтранс РБ №30 от 11.06.2019 Об изменении постановления Министерства транспорта и коммуникаций Республики Беларусь от 6 марта 2019 г. № 10 Постановление Минтранс РБ №35 от 19.06.2019 Об установлении классификации работ по реконструкции, эксплуатации (содержанию и текущему ремонту), капитальному ремонту автомобильных дорог Постановление Минтранс РБ №31 от 17.06.2019 Об изменении постановления Министерства транспорта и коммуникаций Республики Беларусь от 30 ноября 2004 г. № 43 Постановление Минтранс РБ №32 от 17.06.2019 Об изменении постановления Министерства транспорта и коммуникаций Республики Беларусь от 7 декабря 2004 г. № 48 Постановление Минтранс РБ №38 от 19.06.2019 Об изменении постановления Министерства транспорта и коммуникаций Республики Беларусь от 21 сентября 2017 г. № 30-П Постановление Минтранс РБ №23 от 01.04.2019 Об изменении постановления Министерства транспорта и коммуникаций Республики Беларусь от 27 октября 2005 г. № 62 Постановление Минтранс РБ №34 от 18.06.2019 Об утверждении Инструкции о порядке отнесения улиц населенных пунктов к автомобильным дорогам Постановление Минтранс РБ №20 от 15.08.2018 Об изменении постановления Министерства транспорта и коммуникаций Республики Беларусь от 22 апреля 2008 г. № 59